恩施州實施城鄉居民醫保門診統籌制度——
居民醫保取消個人賬戶 門診待遇不會受影響

發布時間:2020-01-10 05:57 來源:恩施晚報 作者:彭緒艷 編輯:劉艷
居民醫保取消個人賬戶 門診待遇不會受影響

全媒體記者彭緒艷 通訊員張磊

2019年12月31日,州政府印發《恩施州城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》),自2020年1月1日起,我州取消城鄉居民醫保個人賬戶,將推進門診統籌進行替代。為什么要取消居民醫保個人賬戶?取消城鄉居民醫保個人賬戶是否影響醫保待遇呢?取消了個人賬戶,以后看病、買藥怎么辦?個人社??ɡ锏腻X要被“收走”嗎?針對這些問題,州醫療保障局政策法規科相關負責人進行了解讀。

實施門診統籌,可提高醫保共濟能力

醫保個人賬戶,指的是醫保機構為參加基本醫療保險的個人設立的,是用于記錄本人醫療保險籌資和償付本人醫療費用的專用基金賬戶,賬戶中的錢屬于參保人。此前,參保對象持社??ㄔ诙c醫院、藥店就醫、買藥,可使用個人賬戶資金結算。

為什么要取消城鄉居民醫保個人賬戶?該負責人解釋,首先是進一步完善我州城鄉居民醫療保障政策體系。城鄉居民基本醫療保險制度實施至今,全省范圍內僅我州仍對城鄉居民門診保障采取個人賬戶方式,未實行門診統籌。二是落實國家、省決策部署。2019年7月,國家醫保局、財政部聯合下發了《國家醫保局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,省醫療保障局等三部門隨后進行轉發并要求“2020年底前取消城鄉居民個人(家庭)賬戶,向門診統籌平穩過渡”。三是增加門診統籌互濟能力。取消城鄉居民醫保個人賬戶,目的是使居民醫保門診保障向門診統籌過渡,可以在全體參保人中實現互助共濟,有利于提高居民醫?;鸬墓矟芰?。四是促進基層醫療機構的健康發展。城鄉居民門診統籌實施后,通過政策引導進一步鞏固和完善分級診療制度,推進居民基層醫療機構就醫,促進基層醫療衛生機構建設和發展。

《辦法》規定,自2020年1月1日起,全州城鄉居民基本醫療保險門診保障由個人賬戶調整為門診統籌。門診統籌是指將參保人員符合基本醫療保險政策規定的門診費用納入報銷,由基本醫療保險統籌基金和個人共同承擔門診費用。簡單來說,城鄉居民醫保參保對象在門診就醫時,也能享受門診報銷待遇。而此前,城鄉居民醫保是不能報銷門診費用的。

我州城鄉居民基本醫療保險門診醫療費實行統籌管理,統籌范圍為符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的普通門診醫療費、一般診療費、門診特殊慢性病醫療費和貧困人口25種大病專項救治、高血壓糖尿病藥物治療等門診醫療費。城鄉居民基本醫療保險基金年度籌資額的30%用于門診統籌。

取消個人賬戶,醫保待遇不會降低

據介紹,本次取消的只是城鄉居民醫保的個人賬戶,職工醫保不受影響;居民的醫保待遇也不會降低,而是通過推進門診統籌進行替代。實施城鄉居民醫保門診統籌制度,主要體現以下幾重保障。

普通門診基本需求有保障?!掇k法》規定,城鄉居民基本醫療保險參保人員在州內縣域內二級(含州優撫醫院)及以下醫保定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定的普通門診醫療費用在門診統籌基金中報銷。參保居民在定點醫療機構門診就醫,一個保險年度內發生的合規普通門診醫療費用,門診統籌基金報銷50%,單日報銷限額25元,年度報銷限額200元,普通門診醫療費用年度報銷限額當年使用,不結轉下年。

糖尿病、高血壓用藥有保障。經二級及以上定點醫療機構規范診斷,確診為高血壓、糖尿病的參保居民,采取藥物治療發生的符合城鄉居民醫療保險政策的門診醫療費納入門診統籌基金報銷。統籌基金報銷50%,年度報銷限額300元,不設單日報銷限額,年度報銷限額當年使用,不結轉下年。對于已享受我州規定的高血壓(極高危組)、糖尿病門診特殊慢性病醫療待遇的參保居民,不再享受高血壓、糖尿病門診統籌醫療待遇。

門診特殊慢性病報銷比例有調整。普通居民特殊慢性病醫療費用按照70%報銷,建檔立卡貧困人口特殊慢性病和大病專項門診醫療費用按照80%報銷。特殊慢性病和大病專項門診醫療費年度封頂限額繼續按照現行規定標準執行。

個人賬戶取消,醫保待遇會下降嗎?對此,負責人肯定地說,居民的門診醫保待遇不降反而提高。以2019年為例,我州城鄉居民醫保個人繳費220元,配置到個人賬戶的資金是120元,可用于在定點醫藥機構就醫、購藥使用。普通門診統籌制度實施后,雖然參保居民不再配置門診個人賬戶資金,但門診年度報銷限額提高到200元,事實上醫保待遇還提高了80元,只是使用方式發生了變化,不能在定點藥店刷卡消費了。

居民個人賬戶結轉余額不會清零

“為什么今年醫??]上錢了?”針對目前部分城鄉居民醫保參保人員反映的問題,該負責人解釋,實施城鄉居民醫保門診統籌制度后,全州城鄉居民醫保的個人賬戶被取消,從今年起,居民的社??ㄉ喜辉倥渲脗€人賬戶資金。

取消了個人賬戶,以后看病、買藥怎么辦?我州城鄉居民在基層醫療機構就醫時,發生的普通門診醫療費用結算方式與住院一樣,可持社??ㄟM行即時結算,只是單筆報銷有限額,不能超過25元。

“我的醫??ɡ镞€有好幾百塊錢,是不是用不完年底要收回去?”針對廣大參保對象關注的話題,相關負責人介紹說:“本次政策調整只涉及城鄉居民醫保,職工醫保不受影響,個人賬戶里沒用完的余額是參保居民自己的錢,不會清零。”

《辦法》規定,普通門診統籌制度實施后,參保居民不再配置門診個人賬戶,原個人賬戶結余資金可繼續使用,用完為止。相關負責人解釋,雖然取消了個人賬戶,但參保個人社??ɡ锏腻X不會消失,凡是劃入個人賬戶的資金均為參保人個人所有,與銀行卡一樣,即使多年不使用社???,資金也不會被取消。只要參保人的社??ɡ镞€有余額,仍然可以持卡在定點醫藥機構就醫、買藥,直至賬戶余額用完為止。

責任編輯:劉艷

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